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EPS y las aseguradoras

ALONSO NÚÑEZ DEL PRADO SIMONS

Por: Alonso Núñez Del Prado Simons 
Abogado-MBA. 

Los términos clase y producto son usuales en marketing y también en estadística. La segunda acepción de la palabra clase en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (DRAE) dice: “Conjunto de personas del mismo grado, calidad u oficio”, y la octava indica: “distinción, categoría”. Pues eso es lo que significa clase para el caso que nos ocupa. La palabra producto hace referencia a un objeto o servicio que está listo para su venta. En el caso de seguros, un producto sería una póliza específica de seguro médico, automóviles o de cualquier otro ramo, usualmente con nombre propio.

El artículo 1 (Prohibición de recargos individuales) de la Ley Nº 30562 estableció: “En la cobertura de las preexistencias cruzadas establecida en el artículo 118 de la Ley Nº 29946, Ley del Contrato de Seguro, las empresas de seguro pueden efectuar recargos por clase o producto, de conformidad con el principio de mutualidad de los seguros dispuesto en el literal c) del artículo II del Título Preliminar de la Ley Nº 29946. Se prohíbe el recargo individual, que se considera práctica prohibida”.

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Si tenemos en cuenta que, según el principio de mutualidad, “las pérdidas de pocos son cubiertas por la contribución de muchos” resulta bastante obvio qué significa que los recargos se pueden hacer por clase (los hombres, las mujeres, los comprendidos en determinados rangos de edad, etc.), pero no pueden hacerse a título individual, porque se rompería el principio de mutualidad. En el mercado de seguros esto no es una novedad. En todas partes del mundo no se pueden hacer recargos individuales en seguros médicos por la sencilla razón de que nadie se enferma voluntariamente. Los recargos individuales son permitidos en los seguros de automóviles en que el mal récord del chofer puede ser sancionado por ser en muchos casos de su responsabilidad, pero de ninguna manera en seguros médicos. El recargo por producto tiene sentido porque si una compañía posee una póliza que comercializa y no tiene buenos resultados puede hacerle recargos, normalmente después de un año, pero a esa póliza que ha vendido a muchas personas y no a un individuo específico.

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A pesar de que la norma y los términos son muy claros, la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg) decidió consultar sobre el significado de los términos clase y producto a la Superintendencia de Salud (Susalud), cuya respuesta aún espera. En su descargo, Susalud alega que a su vez le había trasladado la consulta al Ministerio de Salud (Minsa). Esta demora ha llevado a que se pretenda imponer tarifas diferentes a los asegurados que vienen de otra compañía o EPS pretendiendo considerarlos una clase, lo que es una evidente distorsión del objetivo de la norma.

Prohibición de recargos

El artículo 2 de la ley a la letra dice: “Artículo 2. Planes potestativos. Las EPS deben tener disponibles planes de salud potestativos, que son ofrecidos obligatoriamente por las EPS, que deben incluir como mínimo las mismas coberturas de los planes regulados ofrecidos por la EPS a la que pertenece el plan potestativo. El plazo de migración del plan de EPS al plan de EPS potestativo es el establecido en la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y el artículo 100 de su reglamento. Las EPS, incluyendo sus planes potestativos, deben calcular su siniestralidad y los costos de todos sus planes de manera integral, de modo que todos sus afiliados paguen los mismos montos. Para ello, se entiende como una sola cartera la suma de los afiliados regulares y los afiliados potestativos”. La aplicación de este artículo traerá muchos beneficios para la mayor parte de afiliados a las EPS, pues sus enfermedades podrán ser absorbidas por todo el grupo afiliado y no solo por sus compañeros de trabajo que, en muchos casos, son grupos muy pequeños que se ven afectados por la enfermedad de algunos.

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Fuente: Jurídica (El Peruano)

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